入所申込みフォーム

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入所申込者の情報

法人より、内容確認後「連絡先1」のご連絡先へ連絡いたします。
万が一、1週間経っても連絡がない場合は送信されていない可能性があります。
その場合はお手数ですが、一度(0120-65-7837)までご連絡下さい。

必須申込みご希望の施設
※3施設同時申し込み可能
必須入所者の氏名
必須入所者のフリガナ
必須入所者の生年月日
日 ( 歳)
必須性別
必須郵便番号
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必須住所
必須電話番号
※半角数字でご入力ください
任意連絡先郵便番号
※半角数字でご入力ください
任意連絡先住所
任意連絡先電話番号
※半角数字でご入力ください
必須介護認定
必須被保険者番号
※半角数字でご入力ください
必須要介護度
必須認定の有効期限
平成日 〜 平成※半角数字でご入力ください
必須現在の住居

平成月頃 より

施設名

家族・申込者の情報

必須家族・申込者の氏名
必須家族・申込者のフリガナ
必須続柄
必須郵便番号
※半角数字でご入力ください
必須住所
必須電話番号
※半角数字でご入力ください
任意連絡先郵便番号1
※半角数字でご入力ください
任意連絡先住所1
任意電話番号1
※半角数字でご入力ください
任意連絡先郵便番号2
※半角数字でご入力ください
任意連絡先住所2
任意電話番号2
※半角数字でご入力ください
必須家族・申込者のメールアドレス
※半角英数字でご入力ください
必須家族・申込者のメールアドレス再入力
※半角英数字でご入力ください

居宅介護支援事業者の情報

任意事業所名
任意事業者番号
任意郵便番号
※半角数字でご入力ください
任意住所
任意電話番号
※半角数字でご入力ください
任意担当者名
任意担当者のフリガナ
任意備考

他の施設の申込み状況

任意施設名1
任意施設名1の申込状況
  申込時期:平成月頃
任意施設名2
任意施設名2の申込状況
  申込時期:平成月頃
任意施設名3
任意施設名3の申込状況
  申込時期:平成月頃
必須入所希望時期
  平成月頃入所したい

介護必要度

任意移動について
任意食事について
任意入浴について
任意排せつについて
任意コミュニケーションについて
任意認知症行動について
任意特記事項

医療状況

任意医療機関名

任意主治医
任意医療処置
任意現在治療中の疾患・特記事項

介護者(家族等)の状況

必須介護者1(主介護者)の氏名
必須介護者1(主介護者)のフリガナ
必須続柄
必須介護者1(主介護者)の年齢
必須家族形態
必須介護者1(主介護者)の郵便番号
※半角数字でご入力ください
必須介護者1(主介護者)の住所
必須育児・就労・複数介護
必須疾病や障害のため
※仕事による介護困難は不可※介護者本人が要介護者若しくは癌等の闘病中などに限ります
任意介護者2(介護協力者)の氏名
任意介護者2(介護協力者)のフリガナ
任意続柄
任意介護者2(介護協力者)の年齢
任意家族形態
任意介護者2(介護協力者)の郵便番号
※半角数字でご入力ください
任意介護者2(介護協力者)の住所
必須その他の介護協力者
必須入所を希望する理由を記入してください
(例:病院や施設から退所を求められている/自宅の住環境が介護に適する/遠距離介護/等)※箇条書きで構いません

注意事項

  1. 入所のお申し込みを頂いた後、ご本人様との面談を行い、状況の確認をさせて頂きます。
  2. 必要書類として、介護保険被保険者証、介護保険負担限度額証(対象の方)、介護保険負担割合証、健康保険証一式、在宅サービスをご利用の方は、サービス提供票別表(直近のもの)のコピーをご面談の際にご準備頂きますようお願いします。
  3. ※ご入居が確定した後には、保険証等は施設でお預かり致します